- Introduzione
- Cause
- Alterazioni anatomiche del rene
- Cause vascolari
- Ostruzione delle vie urinarie
- Fattori di rischio
- Sintomi
- Fase iniziale
- Fase intermedia (sintomi iniziali)
- Fase avanzata
- Diagnosi
- Anamnesi
- Esame obiettivo
- Esami del sangue
- Esami delle urine
- Diagnostica per immagini
- Fasi dell’insufficienza renale cronica
- Cura e trattamento
- Fonti e riferimenti
Introduzione
L’insufficienza renale cronica (CRI) è una sindrome caratterizzata da una diminuzione della funzionalità renale che, a differenza dell’insufficienza renale acuta, si sviluppa lentamente e progressivamente
Proprio perché l’insufficienza renale cronica progredisce molto lentamente, l’organismo è in grado di attuare una serie di meccanismi compensatori emento che consentono di mantenere una qualità di vita ragionevolmente tollerabile, senza manifestazione di sintomi o con sintomi lievi e sottili. I meccanismi compensativi funzionano fino alla perdita di circa il 90% della funzionalità renale, momento in cui purtroppo spesso è troppo tardi per intervenire efficacemente.
Okuma: Come si cura l insufficienza renale
L’incidenza nella popolazione è stimata in circa 10-15 casi ogni 100.000 abitanti
Da un punto di vista clinico, l’insufficienza renale cronica può essere suddivisa in uno stadio iniziale, uno stadio intermedio e uno stadio avanzato.
- Nella fase iniziale, l’insufficienza renale cronica è completamente asintomatica.
- Nella fase intermedia compaiono i primi sintomi, ma difficilmente influiscono sulla vita del paziente, come
- aumento della produzione di urina (poliuria)
- e il ripetuto bisogno di urinare durante il sonno notturno (nicturia).
- La fase avanzata dell’insufficienza renale cronica, invece , si manifesta con sintomi gravi, dovuti principalmente all’accumulo di i urea nel plasma. Tutti questi sintomi sono indicati come sindrome uremica. I segni e sintomi più comuni della sindrome uremica includono
- una sensazione sgradevole del gusto in bocca,
- nausea e vomito,
- bruciore di stomaco,
- prurito,
- pressione alta,
- alterazioni elettrocardiografiche,
- difficoltà di concentrazione,
- insonnia,
- irrequietezza psicomotoria,
- Sindrome delle gambe senza riposo,
- bruciore agli occhi,
- arrossamento congiuntivale
- e ritardo della crescita nel bambino.
Si può curare l’insufficienza renale cronica?
L’insufficienza renale cronica è purtroppo una sindrome irreversibile e progressiva: i trattamenti attualmente a disposizione dei malati possono solo rallentare la progressione della disfunzione renale e ridurre i sintomi del paziente.
L’unica terapia in grado di curare completamente la malattia renale cronica è il trapianto di rene.
Cause
Le cause dell’insufficienza renale cronica possono essere suddivise in 3 categorie:
- alterazioni anatomiche del rene,
- Cause vascolari
- Ostruzione delle vie urinarie
Alterazioni anatomiche del rene
- Nefropatia diabetica (conseguenza del è la causa più comune nei paesi industrializzati),
- glomerulonefrite cronica progressiva,
- amiloidosi,
- pielonefrite cronica,
- tubercolosi renale,
- nefropatia gottosa,
- nefropatia ipokaliemica,
- nefropatia analgesica,
- rene policistico,
cause vascolari
- arteriosclerosi delle arterie renali (seconda causa più comune nei paesi industrializzati),
- ipertensione maligna,
- poliartrite nodosa,
- microembolizzazione multipla in corso di endocardite infettiva.
Ob vie urinarie
- Calcoli renali
- Tumori del rene,
- Cancro della vescica,
- Cancro della prostata,
- Cancro cervicale,
- vescica neurologica,
- ipertrofia del cancro alla prostata.
Fattori di rischio
Tra i più importanti fattori predisponenti all’insufficienza renale cronica troviamo
- basso peso alla nascita,
- obesità nei bambini,
- pressione alta,
- diabete mellito,
- malattie autoimmuni,
- età avanzata,
- Etnia afroamericana ,
- Storia familiare di malattia renale,
- Episodio precedente di danno renale acuto,
- Presenza di proteinuria o sedimento urinario anormale ,
- Anomalie delle vie urinarie .
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Sintomi
Grazie ai numerosi meccanismi compensatori consolidati e dato il lento sviluppo dell’insufficienza renale cronica, la riduzione della funzionalità renale deve raggiungere un grado abbastanza avanzato prima della sintomatologia e i segni sono causati. Per questo motivo, la clinica dell’insufficienza renale cronica si divide in una fase iniziale, una fase intermedia ed una fase avanzata (corrispondente alla sindrome uremica).
Fase iniziale
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In fase Sebbene già limitazione della funzione renale, la manifestazione clinica rimane assente grazie all’instaurarsi di meccanismi di compenso. Il paziente è quindi assolutamente asintomatico in questa fase.
Fase intermedia (sintomi iniziali)
Durante la fase intermedia compaiono i primi sintomi di insufficienza renale cronica, ma non incidono gravemente sulla qualità di vita del paziente; Potresti iniziare a notare
- aumento della produzione di urina (poliuria). È il primo fatto che può attirare l’attenzione del paziente e del medico. Si verifica a causa dell’incapacità dei tubuli renali di riassorbire e concentrare adeguatamente il filtrato renale che forma l’urina. La quantità di urina nelle 24 ore varierà, ma si possono facilmente raggiungere valori superiori a 2000 ml. È associato allo sviluppo di una maggiore voglia di urinare.
- Ripetuto bisogno di urinare durante il riposo notturno (nicturia). È comune che la poliuria esploda durante il giorno e si noti solo la nicturia.
- Sete intensa (polidipsia). È il risultato della poliuria. Dopo aver perso più liquidi, il nostro corpo risponde stimolando la sensazione di sete.
- Ritardo della crescita nei bambini.
- Ritardo della maturità sessuale
- Fatica persistente (astenia).
- pallore.
- Pressione alta . In questa fase, l’ipertensione è più facilmente riconducibile alla causa che ha portato all’insufficienza renale cronica che al difetto della funzionalità renale; L’ipertensione può accelerare il danno renale, motivo per cui trattarla correttamente è così importante.
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Fase avanzata
Durante la fase avanzata compaiono i sintomi più comuni Grave insufficienza renale cronica
I segni e i sintomi caratteristici di questa fase sono maggiore a causa dell’accumulo di urea nel sangue perché non può più essere escreta adeguatamente attraverso i reni. Per questo motivo la fase avanzata è chiamata sindrome uremica.
Il passaggio dalla fase iniziale a quella avanzata è graduale, anche se in alcuni casi si verificano eventi casuali che peggiorano drasticamente la funzionalità renale e innescano bruscamente il quadro clinico la sindrome uremica. Tra questi possiamo
- importante disidratazione, ad esempio con vomito e diarrea,
- assunzione di farmaci nefrotossici.
Possiamo descriverti i sintomi della sindrome uremica classificandoli per sistemi
- apparato digerente :
- cattivo gusto in bocca,
- diminuito appetito,
- nausea e vomito,
- vomito con sangue dall’apparato digerente (ematemesi),
- passaggio di feci di colore molto scuro (melena),
- bruciore di stomaco dopo aver mangiato, dovuto alla possibile formazione di ulcere allo stomaco,
- alito che odora di urina (puzzo di uremico),
- lingua biancastra,
- arrossamento della mucosa orale,
- afte;
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- Pelle :
- prurito,
- pelle pallida, con una sfumatura giallastra-sporca, dovuta alla deposizione di prodotti di scarto azotati che non vengono escreti attraverso i reni. Il colore giallo è particolarmente evidente sulle unghie,
- irritazione cutanea, con formazione di eritema o papule;
- Cardio-polmonare :
- Pressione alta, a causa dell’incapacità del rene di espellere il sodio,
- Difficoltà di respirazione (dispnea),
- Respirazione Kussmaul, caratterizzata da respiri profondi, frequenti e regolari,
- Dolore al torace retrosternale, collo, spalle, braccio sinistro dovuto all’inizio di pericardite uremica,
- alterazioni elettrocardiografiche che possono portare, negli stadi più avanzati, anche alla morte improvvisa.Questi sono principalmente determinati dall’incapacità del rene di eliminare il potassio,
- Predisposizione al sanguinamento;
- Sistema nervoso :
- Difficoltà di concentrazione,
- Insonnia,
- Perdita di memoria (amnesia),
- disturbi del comportamento,
- agitazione psicomotoria,
- convulsioni,
- coma, in casi estremi
- diminuzione della sensibilità cutanea, soprattutto degli arti inferiori (neuropatia periferica);
- Apparato muscolo-scheletrico:
- Irrequietezza agli arti inferiori, con irresistibile bisogno di cambiare posizione frequentemente (sindrome delle gambe senza riposo) ,
- debolezza muscolare,
- crampi muscolari,
- singhiozzo (contrazione del diaframma),
- dolore osseo con tendenza allo spontaneo fratture;
- Occhi:
- Sto bruciando,
- arrossamento congiuntivale,
- disturbi visivi;
- Cambiamenti metabolici ed endocrini :
- ipotermia,
- ritardo della crescita nel bambino,
- Impotenza negli uomini,
- Assenza di mestruazioni (amenorrea) nelle donne.
Diagnosi
La diagnosi di insufficienza renale cronica comprende anamnesi, esame obiettivo, esami del sangue, analisi delle urine e alcuni test di imaging diagnostico.
Anamnesi
Nell’anamnesi devono essere chiariti tutti i fattori predisponenti che possono aver influenzato lo sviluppo dell’insufficienza renale cronica. In particolare, deve essere ottenuta una storia di diabete del paziente e precedenti danni renali.
Esame fisico
L’esame fisico cerca eventuali segni e sintomi di malattia renale cronica. . In primo luogo, al paziente viene chiesto se nota un aumento della produzione di urina (poliuria) o un aumento dell’evacuazione notturna (nicturia), il che suggerisce una diagnosi di insufficienza renale cronica di stadio intermedio. Tutti i segni e sintomi della sindrome uremica vengono quindi ricercati per guidare la diagnosi nella fase avanzata.
Esami del sangue
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Negli esami del sangue possiamo trovare alcuni o tutti questi elementi
- Diminuzione di:
- globuli rossi (anemia),
- piastrine (trombocitopenia),
- aumentato:
- uremia (urea nel sangue),
- creatinina ematica (creatinina ematica),
- sodio,
- potassio,
- magnesio,
- acidosi metabolica (mediante emogasanalisi e concentrazione di ioni bicarbonato),
- ipertrigliceridemia.
Esami delle urine
È importante valutare la diuresi nelle 24 h, che in una fase iniziale mostra un aumento della diuresi (poliuria), mentre in stadi più avanzati mostra una manifestazione decrescente (oliguria).
Occorre inoltre esaminare la presenza di proteine nelle urine (proteinuria). La proteinuria è definita come una quantità di proteine nelle urine superiore a 150 mg al giorno.
Diagnostica per immagini
Il test più comunemente utilizzato è l’ecografia renale. Con insufficienza renale di lunga durata, è caratteristico trovare reni piccoli. Le eccezioni sono la nefropatia diabetica, in cui le dimensioni dei reni possono inizialmente essere aumentate, e l’amiloidosi, in cui le dimensioni dei reni possono essere normali. Se l’ecografia renale rileva più cisti nel rene, possiamo indirizzare la diagnosi alla malattia del rene policistico.
Altre tecniche diagnostiche che possono essere utili sono la TC e la risonanza magnetica (MRI).
Fasi dell’insufficienza renale cronica
La National Kidney Foundation (NKF), attraverso linee guida ufficiali, ha formalizzato un metodo per la valutazione dell’insufficienza renale, permettendone di valutarne la progressione; Sono state identificate cinque fasi consecutive e identificare lo stadio della malattia renale in cui si trova il paziente ci permette di offrire la migliore terapia possibile.
Per comprendere la scala di gravità è necessario prima fare un passo indietro e comprendere il concetto di velocità di filtrazione glomerulare (GFR), il parametro universalmente riconosciuto come il miglior indicatore della funzionalità renale perché è il Valutare l’efficacia con cui i reni puliscono il sangue; Il parametro è solitamente stimato da un esame del sangue della creatinina (con scarsa funzionalità renale, i livelli di creatinina aumentano gradualmente). Alcuni calcoli più accurati richiedono anche la considerazione di fattori specifici del paziente (età, altezza/peso, etnia, sesso) e parametri ematici aggiuntivi (BUN e albumina).
In base al valore GFR si individuano 5 livelli di gravità crescente:
- GFR superiore a 90 ml/min, funzione residua del rene normale (anche se i test sono già cambiate)
- GFR tra 60-89 ml/min, funzionalità renale residua leggermente ridotta
- GFR tra 30-59 ml/min, funzionalità renale residua moderatamente ridotta;
- Gonfiore alle mani e ai piedi
- Mal di schiena
- Possono verificarsi cambiamenti nella quantità di urina escreta
- GFR tra 15-29 ml/min, funzionalità renale residua gravemente ridotta, peggioramento dei sintomi
- GFR inferiore a 15 ml/min, insufficienza renale, il paziente sviluppa altri sintomi gravi come
- prurito
- Crampi
- Nausea e vomito
- Perdita di appetito
- Difficoltà a respirare
- Sonno
Cura e trattamento
Nelle fasi finali, l’insufficienza renale cronica può essere trattata solo con la dialisi e il trapianto di rene. Prima che siano necessarie queste misure estreme, è possibile adottare misure per rallentare la progressione della malattia.
- Dieta. La misura dietetica più importante è ridurre l’assunzione di proteine e fosfati, poiché i reni non possono più espellere a sufficienza i metaboliti tossici. Dovresti anche prestare attenzione a una dieta povera di potassio e di sodio.
- Farmaci. I farmaci più comuni utilizzati sono quelli necessari per abbassare la pressione sanguigna, inclusi gli ACE-inibitori e i calcioantagonisti. I farmaci antipertensivi sembrano rallentare la progressione della malattia renale cronica più di quanto possa essere spiegato dalla sola riduzione della pressione sanguigna. Altri farmaci che possono essere utilizzati sono i leganti del fosforo (carbonato di calcio o acetato), integratori orali di bicarbonato di sodio per contrastare l’acidosi metabolica e la somministrazione di eritropoietina umana ricombinante per contrastare l’anemia.Gli unici trattamenti che portano reale beneficio al paziente, sono
- Dialisi , la dialisi è una macchina in cui il sangue del paziente viene ripulito dalle tossine e dagli elettroliti in eccesso
- Trapianto di rene , il unico vero trattamento in grado di risolvere l’insufficienza renale cronica.
Fonti e bibliografia
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18a ed., Milano, CEA-Verlag Ambrosiana, 2012
A cura del Dott. Alberto Carturan, chirurgo
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